Jak wypełnić deklarację

Osoby dorosłe

Osoby, które ukończyły 18 lat wypełniają trzy formularze:

1. deklarację wyboru lekarza
2. deklarację wyboru pielęgniarki
3. formularz zgody na leczenie i upoważnienie do wglądu do dokumentacji medycznej

Osoby dorosłe podpisują deklaracje osobiście.

Dzieci

W przypadku dzieci, które nie ukończyły 18 lat, należy wypełnić dwa formularze::

1. deklarację wyboru lekarza
2. deklarację wyboru pielęgniarki

Deklaracje dziecka podpisują rodzice lub opiekunowie prawni.

Wzór wypełnienia deklaracji

Poniżej można zobaczyć wzór prawidłowo wypełnionej deklaracji wyboru lekarza:

deklaracja_wzor_wypelnienia.pdf (684 KB)

Deklarację wyboru pielęgniarki wypełnia się tak samo jak deklarację wyboru lekarza.

Właściwy kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia można znaleźć na stronie: www.nfz.gov.pl/o-nfz/identyfikatory-oddzialow-wojewodzkich-nfz
W przypadku oddziału mazowieckiego jest to numer 07.

→ Kliknij, aby pobrać puste formularze deklaracji.

→ Kliknij, aby przeczytać odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania.